入库编号：2025-07-2-374-002
吴某杰诉张某冰、某保险公司漳州支公司、某保险公司厦门分公司机动车交通事故责任纠纷案——被保险人一方故意或因重大过失未履行出险通知义务的，保险人就不能确定的部分不承担赔偿或者给付保险金责任
关键词 民事 机动车交通事故责任 民事 道路交通事故 商业三者险违反出险通知义务 无法确定的部分 免除保险责任
基本案情
原告吴某杰诉称：2022年2月4日3时许，张某冰驾驶案涉小型轿车与吴某杰驾驶的二轮自行车发生碰撞，事故发生后双方均未立即报警，即撤离现场。当天早上9时吴某杰委托陈某伟报警，张某冰未报警。张某冰经南靖县交警大队通知，于当天11时经呼气测试，显示酒精含量为20mg/100ml。11时30分再行抽血检测，血样中乙醇含量为16.8mg/100ml。经南靖县交警部门认定，张某冰负事故全部责任，吴某杰免负事故责任。事故发生后，吴某杰被送往医院住院治疗。张某冰系案涉小型轿车的所有人，该车在某保险公司厦门分公司投保交强险，在某保险公司漳州支公司投保商业险。综上，请求法院判令张某冰、某保险公司厦门分公司及某保险公司漳州支公司赔偿吴某杰医疗费、营养费、住院伙食补助费、住院期间护理费、出院后护理费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项经济损失合计人民币471217.23元（币种下同）。
被告张某冰辩称：吴某杰起诉要求误工费、被扶养人生活费不合理，精神损害抚慰金诉求过高。吴某杰合理的损失由保险公司赔偿。
被告某保险公司厦门分公司、某保险公司漳州支公司辩称：（一）对超出交强险保险限额部分不承担赔偿责任。（二）对医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、交通费、被扶养人生活费、残疾辅助器具费等损失有异议。（三）交警大队出具的事故认定书证明张某冰饮酒发生事故。事发时，张某冰的适驾状态无法查明，因张某冰重大过失导致事故性质、原因均无法查明，属于保险法规定的法定免责事由，某保险公司漳州支公司在商业险限额不承担赔偿责任。
法院经审理查明：张某冰系案涉小轿车所有人，该车在某保险公司厦门分公司投保交强险，在某保险公司漳州支公司投保商业三者险（200万元）。机动车商业保险免责事项说明书载明：驾驶人存在饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品的情形，保险人不负责赔偿，名词释义中对饮酒定义为“驾驶人饮用含有酒精的饮料，驾驶机动车时血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml”。张某冰书面声明收到保险条款及机动车商业保险免责事项说明书，确认保险人已经明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。张某冰持有的驾驶证的准驾车型为C1。
另查明，2022年2月4日凌晨3时许，张某冰驾驶案涉车辆与吴某杰驾驶的二轮自行车发生碰撞，造成吴某杰受伤，事发后双方均未报警即撤离现场。当日9时吴某杰报警，同日11时交警部门对张某冰进行酒精呼气检测，显示酒精含量为20mg/100ml，11时30分再抽血检测，显示酒精含量16.8mg/100ml。事故认定书认定，张某冰负事故全部责任，吴某杰免负事故责任。事故发生后，吴某杰被送往医院住院治疗7天，共支出医疗费66878.44元，经诊断为：1.胸12椎体压缩性骨折；2.腰1椎体压缩性骨折；3. 7、10椎体多发血管瘤等。出院医嘱建议术后3个月内以卧床休息为主，胸腰部支具外固定下可以坐起来及下地行走，术后1年视骨折愈合情况可来院取出内固定物（费用约1.8万元，以实际为准）等。经吴某杰申请，依法委托福建某司法鉴定中心对其伤残等级、误工期限、出院后护理期限及护理依赖程度、后续治疗费用进行鉴定，鉴定意见为：1.吴某杰的伤残等级为一处第九级；2.误工期限为受伤后至伤残评定前一日，护理期限为75日（含住院），在出院后护理期限内需他人予以部分护理，但未达到长期护理依赖；3.后续取内固定物的医疗费用约需18000元。
福建省南靖县人民法院于2022年10月11日作出(2022)闽0627民初2004号民事判决：一、某保险公司厦门分公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿吴某杰医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计198000元；二、某保险公司漳州支公司在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿吴某杰医疗费、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费等损失共计119150.45元；三、驳回吴某杰的其他诉讼请求。宣判后，某保险公司厦门分公司、某保险公司漳州支公司均提起上诉。
福建省漳州市中级人民法院于2022年12月22日作出(2022)闽06民终4211号民事判决：驳回上诉，维持原判。某保险公司漳州支公司不服，申请再审。
福建省高级人民法院于2023年10月26日作出（2023）闽民申4960号民事裁定，提审本案。福建省高级人民法院于2024年1月26日作出（2023）闽民再649号民事判决：一、撤销福建省漳州市中级人民法院（2022）闽06民终4211号民事判决；二、维持福建省南靖县人民法院（2022）闽0627民初2004号民事判决第一项、第三项；三、变更福建省南靖县人民法院（2022）闽0627民初2004号民事判决第二项为张某冰应支付吴某杰医疗费、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费等损失共计119150.45元。
裁判理由
《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条规定“在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。因抢救受伤人员变动现场的，应当标明位置……”；《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”根据前述规定，交通事故发生后，迅速报警、及时通知机动车辆保险公司系驾驶人和投保人的法定义务，如故意或者因重大过失未及未采取前述行为，导致事故性质、原因、损失程度难以查清的，保险人对无法确定的部分免除赔偿责任。具体到本案，案涉事故发生于2022年2月4日凌晨3时许，在该事故致人受伤的情况下，肇事车辆驾驶员张某冰未及时报警，也未通知保险公司，直至当日9时吴某杰报警后，11时交警部门对张某冰进行酒精呼气检测，显示酒精含量20mg/100ml，同日11时30分再抽血检测，酒精含量为16.8mg/100ml。在本案张某冰未提交证据证明其未及时报警、也未及时通知保险公司具有合理理由的情况下，其违反法定及时通知义务而存在重大过失，导致查明张某冰酒后驾驶交通事故的详细原因、性质的时机丧失，及事故发生时其血液中的酒精含量难以查清，无法排除存在酒后驾驶的约定免责情形，应承担由此导致的不发生保险赔付、自身权利遭到贬损的后果，某保险公司漳州支公司依法可以免除相应的赔偿责任，因此，张某冰应自担对吴某杰造成的医疗费、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费等共计119150.45元的赔偿责任。一、二审法院认定本案没有证据证实肇事时张某冰血液中的酒精含量大于或等于20mg/100ml，某保险公司漳州支公司应在商业第三者责任险范围内承担赔偿责任，举证责任分配不当且不符合法律规定，予以纠正。
裁判要旨
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未履行出险通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金责任。
关联索引
《中华人民共和国保险法》第21条
一审： 福建省 南靖县人民法院 (2022)闽0627民初2004号 民事判决（2022年10月11日）
二审： 福建省漳州市中级人民法院 (2022)闽06民终4211号 民事判决（2022年12月22日）
再审： 福建省高级人民法院 （2023）闽民申4960号 民事裁定（2023年10月26日）
再审： 福建省高级人民法院 （2023）闽民再649号 民事判决（2024年1月26日）